1995年7月~2004年7月,笔者对本单位收治的8例烧伤并中毒性肠麻痹患者,在病因治疗和对症治疗无效后采用连续静脉—静脉血液滤过(CVVH)治疗,取得良好的效果,现报告如下。一、资料与方法1 一般资料:本组患者8例,其中男6例,女2例,年龄12~55岁。烧伤总面积15%—75%TBSA,其中深Ⅱ、Ⅲ度15%—40%TBSA。致伤原因为热液烫伤、火焰烧伤,出现中毒性肠麻痹的时间为伤后4—16d。2 实验室检查及病原诊断:低钾血症7例(血K+2.7~3.4mmol/L),低钠血症4例,(血钠+120—128mmol/L),酸中毒4例。血常规WBC总数增高,15—32×109/L,8例患者向培养及创面培养物中分离出13株细菌,革兰阳性球菌9株(占69.24%)。其中金黄色葡萄球菌5株,肠球菌2株,表皮葡萄球菌2株,革兰阴性杆菌4株(占30.76%),其中铜绿假单胞菌2株、大肠杆菌1杆、阴沟杆菌1株,对青霉素、头孢唑林耐药,对去甲万古霉素养、左氧氟沙星敏感。3 临床特点:严重腹胀、腹部发硬、肠鸣音消失;腹部X线和B超检查,肠管扩张积气和少许液平,排除肠梗阻;呕吐咖啡样物,8例均发热,体温38.5℃以上;胃肠减压、肛管排气等对症处理及应用新斯的明等药物均无明显效果。4 治疗方法:选用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)方式,使用德国费森尤斯4008s透析机。F60血滤器(聚砜膜,膜面积1.35m2)。血管通路采用股静脉置单针双腔导管,低分子肝素钙4100AXaU抗凝。碳酸盐置换液采用文献[1]。方法配制,4L/袋,内含5%葡萄糖1000ml等渗盐水3000ml。氯化钾用量根据血钾浓度调节,10%氯化钾20~60ml/d。置换液流量4L/h,同步均速输入5%碳酸氢钠250ml,每日透析滤过8—10h,检查血液滤过前后血液生化指标,记录临床体征变化。注意创面处理,减少毒素吸收。对四肢适宜包扎的创面外用脱细胞异体真皮及海夫康人工皮膜包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度创面,外用SD—Ag糊剂,创面暴露,保持干燥,防止创面感染加深,根据细菌培养结果使用敏感抗生素,注意中心静脉留置后时间不宜久置,7~10d为宜。二、结果作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科4例在行血液透析第3天,肠鸣音恢复,3例在治疗4天后,腹胀、呕吐改善,1例治疗5天后症状缓解。8例患者在CVVH治疗后均未发生其它并发症,CVVH治疗前及治疗未次患者电解质及临床体征变化见表1。 表1 连续性血液净化治疗前后相关指标及体征变化 病例 治疗时间 治疗前 治疗后序号 (d) 钾 体温 WBC 肠鸣音 钾 体温 WBC 肠鸣音 预后 (mmol/L)(℃) (×109) (次/分) (mmol/L)(℃) (×109) (次/分)1 4 3.1 39.7 12.1 消失 3.6 37.6 10.1 4-5 痊愈2 5 3.5 39.2 13.6 消失 4.1 38.1 9.6 3-4 痊愈3 5 3.0 39.6 15.7 消失 3.7 38.1 9.1 4-5 痊愈4 6 2.9 39.1 16.2 消失 3.9 37.5 11.1 4-6 痊愈5 7 2.8 40.0 15.3 0~1 4.2 37.8 10.2 3-4 痊愈6 6 3.4 38.8 17.7 消失 4.4 38.2 11.1 3-5 痊愈7 5 3.6 39.4 21.1 消失 4.6 27.9 11.4 4-5 痊愈 8 4 3.0 39.3 16.7 消失 4.3 38.6 10.6 3-6 痊愈 三、讨论中毒性肠麻痹主要是由于细菌及其毒素的作用引起胃肠功能紊乱,肠蠕动减弱或消失,肠腔积气、压力增加。烧伤脓毒症是引起中毒性肠麻痹的主要因素,机体发生脓毒症感染时,炎性细胞因素和炎症介质启动级联反应,出现放大效应,导致剧烈超常的炎症反应,造成组织破坏和脏器功能受损,肠粘膜上皮微绒毛变性、坏死、脱落,肠上皮细胞损伤[2]。烧伤休克是中毒性肠麻痹的又一重要因素,休克发生时,肠组织血液灌 不足,引起肠粘膜缺血、缺氧,微循环障碍。患者临床表现为体温>38℃或<36℃,呼吸、心率加快,肠鸣音减弱或消失,腹胀。白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。发热时由于交感神经兴奋性增高,消化液分泌减少,胃肠蠕动减慢,因此高热使肠麻痹进一步加重。低血钾时,肌细胞的兴奋性降低,处于超极压阻滞状态,引起肌肉无力或瘫痪,胃肠平溶肌受累时,发生腹胀、便秘和麻痹性肠梗阻[3],使病情加重。CVVH用于烧伤中毒性肠麻痹的治疗主要有以下优点:具有很强的滤过、对流、吸附等作用,可有效地清除大量炎症介质[4],能有效降低血浆内毒素和细胞因子浓度。本组8例经4~7d的血液净化治疗后,体温由高热降至低热,白细胞计数小于12×109/L,肠鸣音恢复较快,腹胀、呕吐症状明显改善;CVVH可及时调整置换液的配方,动态调节内环境维持水、电解质和酸碱平衡,Morimatsu等[5]的回顾性对照研究显示,用CVVHDF和CVVH治疗伴有ARF的危重患者后,各患者血浆钠、钾离子和酸碱平衡都得以迅速纠正。能使低血钾状态下中毒性肠麻痹症状得到较快缓解。参考文献1 季火玺,谢红涛,黎磊石,等.连续性肾替代治疗在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.肾治疗与透析移植杂志,1997,6:4152 许伟石.关于防治烧伤后早期脓毒症的思考.中华烧伤杂志,2005,21:81~823 董传仁,张载福.临床病理生理学.河南郑州:医科大学出版社,2000,38~394 ColeL, Bellomo R, Journois D, et al. High-volume hemofiltration in haman septic shock. Inensive Care Mde, 2001,27:978-9865 Morimatsu H, Vchinso S, Bellomo R, et al. Confinuous renal replacement therapy:does technique influence electroly and bicarbonate control? Lut J Artif Qrgans,2003,26:289-296
[摘要] 目的 探讨强化胰岛素治疗对重度烧伤患者早期机体炎症反应的影响,方法 将40例重度烧伤患者随机分为对照组(20例)和治疗组(20例)。治疗组患者在烧伤第一天即开始使用胰岛素,补充基础水分的同时每5克葡萄糖加入中性胰岛素1U,每日剂量(14±8)U。将患者血糖水平控制在4.4~6.6mmol/L,连续用7d,每日监测患者空腹血糖及输液期间血糖浓度,治疗7d后检测血浆肿瘤坏死因子a(TNF—a)、白细胞介素10(1L—10)、IL—1β的浓度,对照组按临床常规治疗,不给予胰岛素。结果 治疗组患者8例发生高热,低于对照组(20例)。对照组多器官功能障碍综合症4例,肾功能不全2例,消化道应激溃疡6例,脓毒血症9例,明显高于治疗组的消化道应激溃疡2例,脓毒血症1例。7d后FNF-α、IL-10和IL-1β血浆含量治疗组分别为(3.87±0.61)ug/L、(0.66±0.12) ug/L和(0.51±0.21) ug/L,低于对照组(7.86±0.55) ug/L、(0.87±0.11) ug/L和(0.79±0.19) ug/L,(P<0.05)。结论 强化胰岛素治疗能减轻重度烧伤患者的炎症反应程度,病情较快稳定。[关键词] 胰岛素;重度烧伤;炎症因子The explore the effect of insulin on patierts with severe adusturm LI Li. Department of Burns, The 1 st people’s Hospital of Shang Qiu City,Shang Qiu 476100,China【Abstract】Objective:To explore the effect of insulin on patients with severe adusturm. Methods: 40 patients with severe adusturn were devided into two groups at random; one contro(20 cases), the other treated with insulin(20cases). In the experimental group, patients with severe adusturn started to take into insulin when burned, meanwhile filling up water. At the same time, added glucose compared with insulin at ratio 5g/lu, daily taking spaned 14±8u.level of the patients’SG was manipulated between 4.4-6.6 mmol/L. Examined level of the patients SG differences between. Being empty stomach and transfusion. Seven 7 days later, detected the serum concentrations of TNF-a, IL-10 and IL-1B and made the comparison of the control and experimental groups. Results Plasma lerels of TNF-α(3.87±0.61)ug/L、IL-10 (0.66±0.12) ug/L and IL-β(0.51±0.21) ug/L of patients in insulin therapy group on post treatment day 7 were significantly lower than those of patrents in routine therapy group (7.86±0.55) ug/L、(0.87±0.11) ug/L and (0.79±0.19) ug/L, respectively,(p<0.01) Conclusions: We can conelude that insulin can reduce the inflammatory response of the patients with severe adusturm.【Keywords】: insulin, severe adusturn, inflammatory factors. 重度烧伤患者休克期机体内炎症因子显著增多以激发自身的免疫反应,当炎症因子释放失控时又会造成自身组织被广泛破坏并最终导致多器官的功能衰竭[1]。通过20例重度烧伤患者强化胰岛素治疗,并作对比研究,发现强化胰岛素治疗能降低烧伤患者的炎症反应。资料与方法 一般资料 2002年5月—2006年6月,我院烧伤科收治烧伤总面积≥30%TBSA或烧伤面≥20%TBSA的重度烧伤患者40例,年龄18~60岁,40例患者中无糖尿病患者、严重心、肝、肾功能衰竭者,胰岛素治疗组(20例)和对照组(20例)两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。一、 表1 两组患者一般情况比较(χ±S) 组别例数 例数 年龄 烧伤总面积 Ⅲ度烧伤面积 休克(例) 首次手术时间 (岁) (%TBSA) (%TBSA) (d) 治疗组 20 35±7 54±12 22±9 15 4.5±1.5 对照组 20 34±8 53±13 21±10 15 4.5±1.6 治疗组患者伤后即开始使用中性胰岛素(徐州万邦医药有限公司),补充基础水分的同时每5克葡萄糖加入胰岛素1U,每日剂量(14±8)U.将患者血糖水平控制在4.4~6.6mmol/L,连续用药7d,每日晨测患者空腹血糖.对照组除不用胰岛素外,外用药物、创面处理方法,手术切痂时间与切痂面积与治疗组相同。三、检测及观察指标(1)发热、脓毒血症及器官损伤情况,凡有病原学依据高度怀疑感染且符合标准[2]即可诊断烧伤脓毒血症。⑵血糖含量 , 用手持式血糖仪晨测患者每天空腹血糖。⑶血浆肿瘤坏死因子(TNF—α)、白细胞介素10(1L-10)、1L-1β浓度的检测按照酶联免疫吸附试剂盒(深圳晶美生物工程有限公司)说明书进行。四、统计处理 部分数据以X±S表示,采用spss10.0for windows统计软件行方差分析及t检验。 结 果一、一般情况及器官损伤情况比较治疗组患者8例发生高热,低于对照组20例。对照组多器官功能障碍综合症4例,肾功能不全2例,对照组与治疗组消化道应激溃疡和脓毒血症分别为6例、2例和9例、1例。见表2。 表2两组患者并发症发生率比较(%)组别 例数 多器官功能障碍综合症 肾功能不全 应激性溃疡 脓毒血症对照组 20 20(4) 10(2) 30(6) 45(9) 治疗组 20 0(0) * 0(0)* 10(2)* 5(1)*注:()内为病例数;与对照组比较,*p<0.05二、血浆TNF-α、IL-10、IL-1β的变化治疗组患者7d后血浆TNF-α、IL-10、IL-1β均明显低于对照组(P<0.05),见表3表3 两组患者7d后血清炎症因子含量比较(X±S)组别 例数 肿瘤坏死因子α 白细胞介素10 白细胞介素1β (ug/L) (ug/L) (ug/L)对照组 20 7.86±0.55 0.87±0.11 0.79±0.19治疗组 20 3.87±0.61* 0.66±0.12* 0.51±0.21* 注:与对照组比较,*P<0.05讨 论 烧伤后的炎症反应本身是机体对损伤的一种正常防御反应,然而,当烧伤面积≥30%TBSA时,失控炎性反应则成为导致患者死亡的主要原因之一。正常机体内,胰岛素的主要作用之一是对机体代谢进行调节,维持体内血糖稳定。但是,严重烧伤后多数情况下体内会出现胰岛素抵抗及高血糖症,休克期及随后发生的脓毒症期尤为明显,伤后的胰岛素抵抗及高血糖症会加重炎症反应[3],导致其免疫功能下降。本研究对20例重度烧伤患者伤后及早给予强化胰岛素治疗后,能够将血糖水平控制在预期范围内,可有效提高机体免疫抵抗力;血清促炎因子TNF-a、1L-1β及抗炎性因子1L-10较对照组明显下降,患者体温在37~39℃,心率110~120/min以下,呼吸在24/min以下,休克期度过平稳。对照组患者高热持续时间长,多伴有寒战。缺血缺氧是烧伤休克最基本的病理生理变化,能量代谢障碍可致细胞损伤,缺血再灌注本身亦可产生大量氧自由基,两者均为引发机体炎症的诱因。胰岛素对促炎细胞因子和自由基的产生有抑制效应,可发挥明显的组织器官保护作用[4]。本组病例中,40例重度烧伤患者,入院后均给予液体复苏,应用抗生素、早期手术切痂植皮及肠外营养等综合治疗,其中强化胰岛素治疗后的20例患者,无一例发生多器官功能障碍综合症及肾功能不全,消化道应激溃疡、脓毒症患者发生率与对照组比较明显减少。分析原因,该结果可能与胰岛素改善了机体缺血缺氧和感染条件下组织细胞的能量代谢有关,稳定了内环境,由此起到更有效的保护内脏器官减少脓毒症的发生率,使烧伤患者早期病情稳定,为手术争取了时间。参考文献1 黎螯,杨宗城,主编·黎螯烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001,540-5492 盛志勇,郭振荣,主编·《危重烧伤治疗与康复学》[M]·北京:科学出版,2000,40-543 Garg R ,CHaudhuri A,Munschauer F ,et al .Hyperg lycemia ,insulin ,acuteischemic stroke : a mechanistic justification for a trial of insulin infusion therapy[J].Strike, 2006,27(1):267-273.4 吕振法,陈璧,张万福,等·胰岛素强化治疗对烫伤大鼠心肌保护作用的研究[J] ·中华烧伤杂志,2007,23(3):170
为观察在同等用药条件下高压氧对小儿烧伤中毒性脑病的治疗效果,我于1997年1月至2004年7月应用高压氧加药物治疗小儿烧伤中毒性脑病患者20例,取得较好效果,报告如下。一、资料与方法1、一般资料 资料来源在我院住院的39例小儿烧伤并发中毒性脑病的患儿,其中男29例,女10例,年龄1—5岁。烧伤面积6%~52%,平均(12.5±15.2)%TBSA,深Ⅱ度~Ⅲ度面积1%~36%,平均(18.6±5.1)%TBSA。伤后入院时间2h~36h,平均(16.72±6.15)h;脑部症状出现时间4h~48h,平均(16.41±5.96)h)。全部病例均不同程度意识障碍、惊厥、抽搐、呕吐20例,其中10例呈喷射状。每日抽搐2次以上23例。18例做腰穿检查,12例压力较高外脑脊液检查正常。CT表现为脑室、脑沟变窄18例,脑实质密度减低12例,2周~2个月复查脑萎缩改变5例。作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科2、方法 39例患儿随机分为对照组(n=19)和治疗组(n=20),对照组单纯应用药物治疗,应用有效抗生素,地塞米松(0.5~1)mg.kg-1,每日3次,3d后减量,并吸氧,使用脱水剂,纠正酸中毒,保护脑细胞等。治疗组高压氧加药物治疗,高压氧治疗采用单人高压氧舱:型号YG2212—24(维坊高压氧舱总厂生产),患者平卧于氧舱内,治疗压力为0.15Mpa,加压15min,吸纯氧35分钟,减压15min,每天1次,10次为1个疗程,药物治疗同对照组。3、观察指标 生命体征,患者呼吸、心律异常情况,每日惊厥、抽搐发生的次数及间隔时间。用格拉斯哥昏迷量表(GCS)判断意识障碍程度,内容包括睁眼动作、语言反应及运动反应,3分最差,15分为最好,≥8分预示预后良好。4、统计学处理 两组间各指标进行X2检验。二、结果1、临床转归 高压氧治疗组有显著疗效,表现在减轻脑水肿,减少惊厥、抽搐次数,促进意识恢复,降低失语后遗症,见表1。表1所见,对照组心律呼吸异常分别为42.1和94.7%,治疗组患者呼吸、循环较快、恢复稳定,心律异常20.0%和呼吸异常50.0%明显减少(P<0.01)。头颅CT诊断重度脑水肿治疗组20.0%较对照组63.1%明显减少(P<0.01)。反复惊厥、抽搐治疗组25.0%较对照组94.7明显减少(P<0.01)。 表1 两组患者治疗10天临床表现及预后比较 分组 心律异常 呼吸异常 脑水种 GCS 惊厥抽搐 失语 n(%) n(%) 轻度 中度 重度 ≤8 9—12 13—15 2次以上/d 对照组(n=19) 8(42.1%) 18(94.7%) 4(21.1%) 3(15.8%) 12(63.1%) 9(47.5%) 4(21.1%) 6(31.6%) 18(94.7%) 4(21.1%)治疗组(n=20) 4(20.0%) 10(50.10%) 13(65.0%) 3(15.0%) 4(20.0%) 2(10.0%) 3(15.0%) 15(75.0%) 5(25.0%) 1 (5.0%) 注:两组比较X2=6.25,P<0.01。三、讨论感染中毒性脑病是在急性感染过程中出现一组以高热、头痛、呕吐、惊厥、抽搐、意识障碍为主的临床综合症。非病原体直接侵入脑组织,而是与感染中毒、机体对病原体毒素的过敏反应一起造成脑缺氧、水肿有关[1]。小儿中枢神经系统、血脑屏障,发育尚未完善,毒素更易侵害。小儿烧伤休克微循环障碍、高热加重脑缺氧,ATP生成不足,Na+—K+泵运转障碍,细胞内Na+潴留,渗透压升高,引起脑细胞水肿;毒素吸收及乳酸等代谢产物蓄积,使血管通感性增高,脑间质水肿,临床表现惊厥、抽搐、呕吐、重者昏迷。Grim等[2]认为高压氧使脑血管收缩,减少局部血液供给,故可减轻脑水肿;同时高压氧可使血液中氧含量增加,尽管局部组织向供减少,但也是以改善脑缺氧状况[3];高压氧治疗能有效增加氧的弥散能力,扩大氧的有效弥散范围,提高氧分压,促进血管生成和侧支循环建立,促进受损脑细胞功能的恢复[4]。我们的观察显示,在同等用药治疗条件下,加用高压氧治疗小儿烧伤中毒性脑病的疗效明显优于单纯药物治疗,有利于中枢神经功能的恢复。参考文献1 王倍琪,常瑜华,夏冰,等.大内科学.郑州:河南医科大学出版社.2000.101.2 Grim PS. GottliebLJ. Boddie A. et al. Hyperbaric oxyaen therapy JAMA. 1990,263(16):2216-22203 潘钰,张朝东.高压氧在缺血性脑血管病中的应用.国外医学脑血管疾病分册.2001,9:368-3704 高慕洁,黎春雷,梁淑萍.高压氧综合治疗视神经疾病的疗效观察.中华物理医学与康复杂志,2005,27:463
摘要:目的 观察在同等用药条件下纳络酮对小儿烧伤中毒性脑病治疗效果。方法 39例在我院住院的小儿烧伤并发中毒性脑病患儿,随机分为对照组(19例)和纳络酮治疗组(20例),纳络酮治疗组均在常规治疗基础上加用纳络酮治疗,观察患者呼吸、心律异常情况,每日惊厥、抽搐发生次数及昏迷程度变化,治疗7天后分别采用Glasgow(GCS)昏迷量表进行评定,并进行两组间比较。结果 纳络酮治疗组的各项指标均较对照组明显改变差异有统计学意义(P<0.05)。结论 小儿烧伤发生中毒性脑病及早用纳络酮辅助治疗,效果更好。关键词:小儿烧伤;中毒性脑病;纳络酮The influence of nalozone(NLX) in treatment of enfants with burns with toxical encephalopathy LI Li. The First people’s Hospital of ShangQiu, ShangQiu 476100, China【Abstract】 ObjectiveTo observe the clinical effect of naloxone in treatment of enfants with burns with toxical encephalopathy. Methods39 enfants with burns with toxical encephalopathy were randomly divided into two groups:treatment with naloxone groups (20)and control group(19). 20 cases in the treating group were received basic therapy and naloxone injection for 7 days. Turning of breathing and cardiac rhythm , times of convulsion or spasm in a day . changing of coma degress were measured and the clinical effect was compared after treatment for 7 days. ResultsThe guideline of the treatment with naloxone groups were superior to those in the control group.Two results have significant differences (P<0.05) Conclusion An early dosage of naloxone can improve the clinical effect of enfants with burns with toxical encephalopathy.作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科【Key words】 Child burn; Toxical encepholopathy; Nalozone纳络酮是一种非专一性阿片受体(U、K、S)竞争性拮抗剂,研究表明烧伤及脑损伤后血浆中内源性阿片样物质含量增多并参与了继发性脑损伤,用钠络酮后可以降低体内阿片样物质水平,减轻继发性脑损伤,脑缺氧,促进神经功能恢复并改善预后[1]。本组用纳络酮治疗小儿烧伤并发中毒性脑病患儿39例,疗效显著,现报道如下。资料与方法一、一般资料资料来源于1996年6月~2006年2月在我科住院的39例小儿烧伤并发中毒性脑病患儿,其中男39例,女10例,年龄1~5岁,平均(2±0.5)岁。烧伤总面积6%~52%[(32.5±15.2)%],其中III度(18.6±5.1)%烧伤面积,伤后入院时间2h~36h[(16.72±6.15)h],脑部症状出现时间在烧伤4h~48h[(16.4±5.96)h]。临床表现:所有患者均有不同程度的意识障碍、惊厥、抽搐及呕吐,体温39℃以上。实验室检查:血常规WBC总数15~30×109/L,中性在0.7~0.85之间;39例患者创面及血培养物中分离出47株细菌,革兰阳性球菌29株(占62%)。革兰阴性杆菌18株(38%)。脑CT表现为脑室、脑沟变窄18例,其中6例见脑实质呈对称性片状密度减低,CT值为23~30Hu。4例出现基底节低密度区,边界清楚,密度不均,CT值24~30Hu。蛛网膜下腔出血4例,表现为皮层脑沟、前后纵裂池条片状密度增高影,分界清楚,CT值28~34Hu。13例为单侧额顶叶或额颞叶皮层低密度灶。8例2周~4个月CT复查,4例出现脑萎缩改变,1例脑实质软化灶。某物质的CT值等于该物质的衰减系数与水的吸收系数之差再与水的衰减系数相比之后乘以10000,其单位名称为Hu(Hounsfield Unit);1000即为HU的分度因数,物质的CT值越高,相当于密度越高[2]将。上述患儿随机分为纳络酮治疗组20例,及对照组19例,2组性别、年龄、烧伤面积、伤后入院时间、临床症状轻重、脑CT改变程度经统计学分析,差异均无显著性意义,具有可比性。二、治疗方法对照组采用常规治疗,根据烧伤创面、细菌培养结果选用敏感抗生素,用地塞米松每次(0.5~1)mg·kg-1,每日3次,3d后停用,静滴低分子右旋糖酐+复方丹参注射液,7天为一个疗程,并应用甘露醇、能量合剂及脑胞二磷胆硷综合治疗。治疗组在上述治疗基础上,加用纳络酮0.5~1mg/次,3次/d,用3d,第4~5d,2次/d,第6、7d,1次/d,均加入5%葡萄糖注射液100ml静滴。两组患者均在治疗7天后进行疗效评定。四、疗效评定方法包括生命体征、患者呼吸、心律异常变化,每日惊厥、抽搐发生的次数及间隔时间。用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale ,GCS)判断,意识障碍程度:包括睁眼反应、言语反应及运动反应3项指标,分别为4分、6分和5分总分为15分,3分最差,15分最好,≥8分预示预后良好[3]。根据意识状态、肌张力和CT检查将脑水肿分为轻度、中度、重度。轻度:过度兴奋,肌张力正常,CT表现散在局灶性低密度影分布2个脑叶以内。中度:意识状态表现嗜睡,肌张力减低,CT表现低密度曩超过2个脑叶,白质灰质对比模糊。重度:昏迷、肌张力松软或间歇性伸肌张力增高,CT表现弥漫性低密度影,灰质、白质界限消失,常伴有蛛网膜下腔出血[4]。具体分为以下3个等级。显效:轻度脑水肿,GCS评分13~15,无抽搐;有效:中度脑水肿,GCS评分9~12,抽搐1~2次/天;无效:重度脑水肿,GCS评分≤8分,抽搐≥3次/天。4 统计学处理应用SAS6.12软件分析数据,两组间各指标采用X2检验进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。结 果纳络酮治疗组:显效12例,有效7例,无效1例;对照组:显效7例,有效6例,无效6例,2组总有效率分别为95%(19/20)和68.4%(13/19),经X2检验差异有统计学意义(P<0.05),即纳络酮治疗组疗效明显优于对照组。见表1 表1 两组患者治疗7天临床表现及预后比较 分组 心律异常 呼吸异常 脑水肿 GCS 惊厥抽搐 失语 n(%) n(%) 轻度 中度 重度 ≤8 9—12 13—15 2 次以上/d 对照组 (n=19) 8(42.1%) 18(94.7%) 4(21.1%) 3(15.8%) 12(63.1%) 9(47.5) 4(21.1%) 6(31.6%) 18(94.7%) 4(21.1%)治疗组 (n=20) 4(20.0%) 10(50.18%) 13(65.0%) 3(15.0%) 4(20.0%) 2(10.0) 3(15.0%) 15(75.0%) 5(25.0%) 1(5.0%)注:两组比较X2=6.25;P<0.05讨 论感染中毒性脑病是在急性感染过程中出现一组以高热、头痛、呕吐、惊厥、抽搐、意识障碍为主的临床综合征,并非病原体直接侵入脑组织,而是与感染中毒、机体对病原体的过敏反应一起造成脑缺氧水肿有关[5]。小儿中枢神经系统、血脑屏障发育尚未完善毒素更易侵害。毒素作用使脑部血管通透性增加,神经细胞肿胀,产生急性弥漫性脑水肿。毒素也可使脑血管痉挛,引起脑组织缺氧和缺血,产生中枢神经系统症状,甚至出现蛛网膜下腔出血。脑组织广泛充血和水肿,神经细胞混浊肿胀,血管内皮细胞增生可导致管腔闭塞,引起局部脑组织坏死液化[6]。小儿烧伤休克及高热加重了脑缺氧,ATP生成不足,Na+—K+泵运转障碍,导致脑水肿,临床表现惊厥、抽搐、呕吐、昏迷。本研究中治疗组患儿给予常规治疗外,并发脑病第2天即加用纳络酮治疗,结果显示,治疗组总有效率95.0%显著高于对照组的68.4%,差异有显著性意义。表现在治疗组患儿惊厥、抽搐次数明显减少或停止,心律、呼吸节律较快恢复正常,意识障碍明显改善,脑水肿较重的患儿,惊厥抽搐反复发生,对声音、肢体触摸及静脉穿刺皆可引起抽搐,安定、鲁米那应用后效果不理想,纳络酮治疗2d后症状得到改善。5例重症患儿恢复期并发失语、智力低下,CT复查出现脑萎缩4例,脑实质软化灶1例,4例为常规治疗组,1例为纳络酮组,失语发生率分别为21.1%和5.0%,差异有显著性。纳络酮治疗小儿烧伤中毒性脑病可能机理主要有以下方面:①阻断内源性阿片肽对中枢神经的抑制作用,改善血流动力学,增加脑血流,解除脑血管痉挛,改善脑组织的微循环及组织供氧作用。②提高Na+—K+—ATP酶活性,抑制钙离子内流,改善细胞能量代谢,从而减轻脑细胞水肿,促进神志清醒。纳络酮用于治疗肺性脑病昏迷及昏迷期肝性脑病已取得较好的疗效[7],而用于治疗小儿烧伤中毒性脑以往文献中少见报道。我们的观察显示,在同等用药条件下,加用纳络酮治疗小儿烧伤中毒性脑病的疗效优于常规诊疗,临床症状改善快,暂时性失语发生率减少,有利于脑功能恢复,昏迷后较快转为清醒。上述结果表明,纳络酮是治疗小儿烧伤中毒性脑病的有效方法。参考文献1 Armstead WM, karth CD. The role of opioids in newborn pig flaid percassion brain in jury. Brain kes, 1994,68(1):192 李果珍,主编.临床CT诊断学.第一版.北京:中国科学技术出版社,2001.3-43 丁新华,吴润兰,李敏等.高压氧治疗的不同时机对重度颅脑外伤患者疗效的影响.中华物理医学与康复杂志,2005,27:421-4234 王承缘;邵剑波,李欣,主编.小儿颅脑疾病CT诊断.武汉:湖北科学技术出版社,1999.189.5 由军.纳络酮治疗昏迷18例疗效观察,急救医学,1999,16(7):4186 何昕,鲁方旗.纳络酮治疗肺性脑病昏迷27例疗效观察.中国医师杂志,2002年增刊:3247 胡启江.纳络酮辅助治疗昏睡期及昏迷期肝性脑病疗效观察.中华急诊医学杂志,2002,11(5):360
摘要:目的 探讨静脉输液部位对严重烧伤休克液体复苏的影响。方法 通过对36例烧伤面积大于50%TBSA的患者抗休克治疗,A组20例,周围静脉输液,B组16例,中心静脉置管输液。观察休克期液体出入量、动脉压(BP)、肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)、心输出量(CO)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)、氧供应(DO2)、氧消耗(VO2)、乳酸(LA)及碱缺失(BD)等血流动力学和氧代谢指标的变化。结果 每小时尿量A组比B组平均少15.6±3.7毫升,休克改善时间A组为8.7±1.5h,B组5.3±1.2h。DO2、CO、MAP值,B组明显高于A组(P<0.01=),而SVP、LA、BD值,B组明显低于A组(P<0.01=。结论 严重烧伤,特别是四肢Ⅲ度烧伤的患者,周围静脉输液时,输液量丢失,循环血量减少,达到休克改善的时间较长。关键词:严重烧伤;休克;周围静脉;中心静脉;血流动力学Effects of venous flaid position on the blood circulation during postburn shock shock stage Li Li. Department of Burns, The Ist People’s Hospital of Shang Qiu City, Shang Qiu 476100, Henan Province, P.r.China[Abstract] Objeetive Toexplore the effects of venous flaid position on the circulation during postburn shock stage. Methods Thirty-six burn patients inflicted with 50% or bigger TBSA burn, were divided into two groups , A group twenty with venous round fluid replac ement, B group sixteen with venous central fluid replace ment. The amount of in fused fluid and urine output was observed. The indices of hemodynamics and oxygen me to bolism, ine arterial blood pressare(B P), pulmonary arterial(PAP), central venous puessare(CVP), cardiac output(CO), pulmonary vascular resistance(PVR), systemic vascular resistance(SVR). Oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2). Lactic acid(LA) andbase deficit(BD) were nonitor nonitored at the shock stage(1~48PBHs). Results The infasion arine outpat per hour in A group was 15.6±3.7ml less than that in B group with in shock stage. The time of shock penfect A group was 8.7±1.5h, B group was 5.3±1.2h. Compared to those in Agorup MAP, Coand Do2 in Broup. In creased significantly SVR, LA and BD decreased obviously with in 24 postburn hours(PBH2) (P<0.02).Conclusion severly burned patents with around venous f luid replacement. The infusion a mount was losed. The blood cricalation efficacious was decrease.Key words severly burn; Shock; Around venoas; Central renous; Hemod ynamics2001年6月至2004年6月选择部分大面积严重烧伤患者行中心静脉置管补液,进行了对比研究,现报告如下。资料与方法1、一般资料:本组共36例,均无其他复合伤,伤后1~2h入院。其中男24例,女12例。周围静脉输液组(A组)20例,年龄18~50岁,平均(39±15)岁,烧伤总面积(70±16)%总体表面积(TBSA),深Ⅱ~Ⅲ度面积(37±11)%。中心静脉补液组(B组)16例,年龄18~51岁,平均(38±14)岁,烧伤总面积(69±15)%TBSA,深Ⅱ~Ⅲ度面积(47±11)%。A、B两组年龄、烧伤总面积、深Ⅱ度、Ⅲ度面积比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2、补液量:A、B两组患者第1个24h输液总量按公式计算:输液总量=2×[(胶体与电解质各1ml)×烧伤面积(%)×体重(kg)]+水分2000ml。A组平均(10280±3600)ml,B组平均(10260±3620)ml,晶胶比例1:1,胶体为新鲜血浆,晶体为乳酸林格液。输液总量及胶、晶体量A、B两组比较差别无统计学意义(P>0.05)。胶体与电解质比为1:2,输液泵输液A、B两组滴速相同。前8h输液体总量的一半,剩余量在后16h输完。A组用一次使用脉留置针,周围静脉输液,B组使用留置针行中心静脉补液。3、观察指标及方法:A、B两组患者均经股静脉置右心导管(Swan-Ganz 7F),通过换能器与MD-4000心电监护仪(深圳迈瑞公司)相连,行有创血流动力学监测。⑴设置输液后2,6,12h,伤后24,36和48h等6个时相点,记录各时段出入量;⑵血流动力学指标:记录各时相点平均动脉压(MAP)、肺动脉压(PAP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)及外周血管阻力(SVR)、肺血管阻力(PVR);⑶组织氧合指标;利用血气分析仪检测动脉和混合静脉血,乳酸(LA)及碱缺失(BD),依公式计算氧输送(DO2)、氧耗量(VO2)。4、统计学方法:数据以x±s表示,采用SPSS 10.0软件进行处理,组间比较行t检验。结 果平均每小时尿量B组比A组多(16±4)ml;休克改善时间:A组为(8.7±1.5)h,B组为(5.3±1.2)h;在第一个24h内B组MAP、CVP、CO、PAP、DO2及PVR均比A组高(P <0.05),而SVR、LA、BD较A组低(P<0.05)(表1~3)。 表1 两组严重烧伤患者休克期平均尿量的变化(ml/h x±s) 输液后 输液后 输液后 伤后 伤后 伤后组别 输液后1h 1~2h 3~6h 7~12h 13~24h 25~36h 37~48hA组 20±4 26±5 32±7 40±8 52±9 55±10 67±11B组 32±5* 45±7* 60±8* 72±9* 78±11* 74±10# 71±11# 注:B组与A组比较,*P<0.01 #P<0.05 表2 两组严重烧伤患者休克期血流动力学指标的变化(x±s) 组别 输液后2h 输液后6h 输液后12h 伤后24h 伤后36h 伤后48h MAP(mmHg*)A组 40±6 42±7 65±9 80±12 90±12 91±13B组 56±8# 75±10# 86±12# 92±12# 94±13 95±15PAP(mmHg)A组 8.1±0.8 8.5±0.9 10.7±1.1 11.2±1.2 13.1±1.3 14.8±1.4B组 10.2±1.1△ 10.9±1.1△ 11.6±1.3△ 12.6±1.2△ 13.3±1.3△ 15.4±1.5△CVP(mmHg)A组 3.6±0.3 3.8±0.6 4.3±0.9 5.8±1.1 6.2±1.2 7.0±1.4B组 4.1±0.7△ 4.8±0.8△ 5.9±1.1△ 6.3±1.2△ 6.5±1.3△ 7.1±1.3△CO(L/min)A组 2.5±0.2 3.2±0.3 4.2±0.8 5.2±0.8 6.1±0.9 6.3±1.0B组 3.5±0.4# 9.3±0.8# 5.2±0.7△ 5.6±0.7△ 6.2±0.9 6.4±1.0SVR(dynes.s/cm2)A组 2316±169 2237±167 1912±151 1686±140 1576±143 1389±121B组 2182±156# 1872±141 1722±146# 1413±140# 1412±130△ 1289±116*PVR(dynes.s/cm2)A组 136±17 151±15 172±13 183±16 192±13 206±14B组 196±13△ 172±18△ 181±16△ 192±14△ 207±14△ 213±15△ 注:*1mmHg=0.133kPa,B组与A组比较,#P<0.01,△P<0.05 表3 两组严重烧伤患者休克组织氧代谢指标的变化(x±s) 组别 输液后2h 输液后6h 输液后12h 伤后24h 伤后36h 伤后48h DO2(ml·min-1·m-2)A组 398±61 421±62 510±65 572±53 604±52 610±48B组 440±63* 563±70# 670±56# 606±51* 621±51* 594±96VO2(ml·min-1·m-2)A组 165±17 173±18 187±18 172±17 161±14 151±13B组 161±17 186±18 189±19 171±18 169±14 146±12LA(mmol·L-1)A组 3.16±0.30 2.85±0.20 2.68±0.10 2.49±0.10 2.37±0.20 2.22±0.10B组 2.98±0.30* 2.56±0.20* 2.31±0.10* 2.35±0.10* 2.16±0.20* 2.18±0.10BD(mmol·L-1)A组 -8.7±1.3 -7.3±0.9 -6.8±0.4 -5.6±0.7 -5.1±0.6 -4.5±0.4B组 -7.2±1.2* -6.9±0.9* -6.0±0.5* -5.1±0.4* -4.6±0.5* -4.3±0.5 注: B组与A组比较,*P<0.05,#P<0.01讨 论大面积烧伤患者常合并四肢部位Ⅲ度烧伤,周围静脉输液易使本来烧伤的肢体更加肿胀,液体量额外丢失,影响休克复苏。大面积烧伤局部及全身最明显的变化,是由于血管通透性增高大量血管内液外渗导致水肿形成,皮肤失去弹性,组织内压力不断上升。许多研究表明,静注1000ml含电解质溶液将有750ml渗出血管外,当组织内压上升超静脉压时,回流发生障碍,渗出更加增多,组织间隙静水压继续上升,形成恶性循环,可致筋膜室综合征,或远端肢体环死[1]。在基层医院,大面积烧伤患者早期常采取周围静脉穿刺或切开置管输液,一旦出现肢体严重肿胀,影响补液速度时,应立即采取中心静脉补液,置管时间8~16d,每日用碘酒、乙醇消毒置管口,以保证液体快速高效输入。单位时间排尿量因其简便、无创,一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标[2、3]。本研究发现A组休克期补液量额外丢失,有效循环血量减少,MAP、CO值下降,特别是伤后12h内明显低于B组(P<0.01)。平均每小时尿量比B组少(16±4)ml。A组患者SVP明显增加,PVR减少,说明有效循环血容量减少;DO2、VO2代表了循环系统运输氧的能力及组织从循环中摄取氧的量,本研究结果显示,B组由于迅速增加了CO,改善了微循环,使DO2、VO2也随之增高。A组LA及BD值高于B组患者(P<0.01)。LA在低血容量休克时,由于组织缺氧即可造成持续升高,BD反映了组织低灌注时乳酸已酰酸盐、磷酸盐和β-羟丁酸盐水平,在代偿休克时BD较其他生理指标(如心率、MAP、CO)更敏感地反映容量的真实丢失。临床研究表明,在容量不足、缺血缺氧的患者中出现大量的BD或LA增高,往往与重危患者的病死率和器官衰竭相关联[4、5]。因此,大面积烧伤患者,保证静脉通道畅通,及时有效地补液是抗体休克治疗的关键。而选择中心静脉置管输液更能保障液体快速高效输入,防止液体的额我丢失,烧伤休克得以较快纠正。参考文献1 葛绳德,主编.烧伤临床解析.天津:天津科技翻译出版公司,1997,18.2 孙永华.严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展.中华外科杂志,2004,42:381-3873 王德昌,王一兵,徐国士,等.Ⅲ度烧伤≥90%休克期复苏治疗的回顾.中华外科杂志,2005,43:189-1904 柏钢,杨宗诚.烧伤休克监护的进展.中华烧伤杂志,2000,16:3765 Bakker J, Coffemils M, Lean M, et al. Blood lactate levels are saperiov tooxygenderived variables in predicting out in human septic shock. Chest,1991,99:956-962
[摘要] 目的 评价新型羟乙基淀粉(HES)制剂在烧伤手术液体复苏中的疗效及安全性。方法 选择笔者单位收治的烧伤手术患者70例,按表格随机化法分成HES组(35例),新鲜血浆和红细胞组(35例)。术中给予的胶体成分分别为HES(130/0.4,60g/L),新鲜血浆红细胞。本试验全过程两组所给予的营养支持、抗感染等措施相同。监测患者术中心率、血压、尿量氧饱和度。并记录术中胶体输入量、进出量比,手术后指定时间检测凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数及某些肝肾功能指标。观察患者有无变态反应发生及出血情况。结果 两组患者术中心率、血压、尿量及血氧饱和度及术中胶体输入量、进出量比差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后1、3、14d的凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肝肾功能指标变化基本一致,均未见明显的出血倾向。HES组无变态反应发生,血浆、红细胞组有7例出现荨麻疹。结论 新型HES130/0.4可部分代替血浆、红细胞用于烧伤患者手术复苏治疗。[关键词] 烧伤; 手术 ; 液体复苏 ; 羟乙基淀粉烧伤手术创伤性较大,可导致血容量迅速下降,常常配输新鲜血浆、红细胞,但血源紧缺是全球性问题,羟乙基淀粉(HES)作为人工胶体替代血浆已应用多年,有一定的优点。笔者采用新型HES制剂作为烧伤手作者单位:476100 河南省商丘市第一人民医院烧伤科术液体复苏的胶体成份,并以新鲜血浆、红细胞作对照进行前瞻性、随机对照临床试验,以观察其疗效及安全性。1 资料与方法1.1 患者一般情况及分组:将笔者单位2003年6月-2006年7月收治的烧伤手术患者70例按表格随机化分法分为HES组和血浆红细胞组,每组35例。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1表1 两组患者一般情况比较(X±S) 组别 例数 年龄(岁) 烧伤总面积 Ⅲ度面积 手术面积 手术时间(h) (男,女) (%TBSA) (%TBSA) (%TBSA) HES组 35(23:12) 35±13 50±11 16±4 14±4 2±0.5血浆 35(24:11) 37±11 51±10 15±5 14±5 2±0.4红细胞组 1.2 治疗方法 两组患者手术均在气管插管全麻下进行,留置尿管记录尿量。根据血压、尿量变化情况及时输入胶体。HES组输入的胶体成份为60g/L130/0.4(万汶,德国Fresenius Kabi股份有限公司),血浆红细胞组,输入的胶体为新鲜血浆和滤白红细胞。两组患者均行足背动脉穿刺测定有创血压,其余的抗感染、肠内外营养、术中用药均相同。1.3 观察项目及检测指标:⑴监测两组患者术中心率、血压、尿量及血氧饱和度。⑵记录两组患者术中胶体输入量及进出量。进出量比=中术液体输入量÷术中液体出量,计纱布块数,纱布块蘸血前后称重得术中出血量;检测术后1、3、14d凝血酶原时间、纤维蛋白原、血小板计数。⑶术后1、7d检测反映肝肾功能的部分指标。⑷观察两组患者变态反应发生情况及出血情况。1.4 统计学处理:计量数据以X±S表示,采用SPSS10.0统计软件行t检验。2 结果2.1 HES组与血浆红细胞组患者在术中的心率、血压、尿量及血氧饱和度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。表2 两组患者术中血容量相关指标比较(X±S) 组别 心率 血压 尿量 血氧饱和度 (次/min) (mmHg ) (rnl.kg-1.h-1) (%) HES组 118±7 126±4/88±2 0.98±0.09 96.6±2.4血 浆 116±11 127±3/87±3 0.96±0.08 96.5±2.3红细胞组 注:两组患者均为35例。2.2 HIS组与血浆红细胞组术中进出量比、胶体较入量、失血量、组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3表3 两组患者术中胶体输入量进出量比及失血量比较(X±S)组别 胶体输入量(ml) 进出量比 失血量(ml) HES组 826±123 8.7±1.1 626±86血浆 824±112 8.5±1.2 625±87红细胞组 注:两组患者均为35例2.3 两组患者术后1、3、14d的凝血酶原时间、纤维蛋白原及血小板计数均基本正常,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。表4 两组患者术后部分凝血功能指标的变化(X±S) 组别 例数 检测指标 术后时间(d) HES 35 凝血酶原时间(S) 13.0±1.3 11.1±1.2 12.5±0.8纤维蛋白原(g/L) 3.1±0.5 4.5±0.7 3.2±0.5血小板计数(×109/L)103±20 137±16 278±24血浆 凝血酶原时间(S) 13.1±1.4 12.6±1.3 13.2±1.5红细胞组35 纤维蛋白原(g/L) 3.1±0.3 4.1±0.7 3.5±0.6 血小板计数(×109/L) 103±21 142±13 279±25 2.4 肝功能检查结果显示,两组患者在术后1、3、7d均有一定例次出现血清谷丙转氨酶轻度或中度升高,两组患者肾功能所指标均未见异常。2.5 HES组患者未见变态反应发生,血浆红细胞组有7例出现荨麻疹;经肌注盐酸异丙嗪后症状消失。治疗期间未见创面或静脉穿刺点有异常出血。3 讨论烧伤手术患者血容量减少较快,液体复苏需要一定量的胶体,但天然胶体如异体血浆和红细胞白蛋白的供应非常紧张且容易带来交叉感染,因此人们一直致力于研制血浆代用品。目前临床上可使用的血浆代用品主要有明胶类、HES类和糖苷类。理想的合成胶体应具备以下条件:⑴扩容效能接近人体白蛋白;⑵相对分子质量的分布更加集中;⑶过敏或类过敏反应较轻或无;⑷不干扰交叉配血,不影响异体血输入;⑸无肾毒性;⑹排泄迅速,不会长时间潴留在机体任何组织器官内;容易储存和运输,价格便宜;⑺能增加血容量,不损害胶功能[1]。新型HES(130/0.4)平均相对分子质量恰略高于肾阈值,由于制造工艺改进,其中单个HES分子的相对分子质量均接近平均值(约130000),使其不良反应更少和安全性更大,其安全剂量可达50ml·Kg-1·d-1,并适用于儿童[2、3]。目前该制剂已开始用于临床外科手术的术中补液,并初见成效[4、],本研究中HES术中用量为30ml·Kg-1,最大用量为1500ml未超过安全剂量。本研究结果显示,HES组与血浆红细胞组患者均顺利度过手术。手术过程中患者的生命体征变化均在正常范围内,肝功能指标变化相似,符合烧伤患者病情变化规律[5]。凝血功能的主要指标也基本处于正常范围,未见出血倾向。血浆红细胞组荨麻疹发生率相对较高。本试验结果表明,用HES130/0.4部分替代血浆红细胞用于烧伤患者手术液体复苏治疗,效果满意,不良反应少。参考文献1 Boldt J, Suttner S. Plasma Substitutes. Minerva Anestesiol, 2005,71:741-7582 Franz A, Braunlish P, Gamsjager T, et al. The effects of hydroxyethyl starchse of varying molecular weights on platelet function. Anesth Analg,2001,92:1402-14073 Dieterich HJ. Recent developments in European. Colloid solution. J Trauma,2003,54:26-304 Lang K, Suttner S, Boldt J, et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may veduce the influammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J A naesth,2003.50:1009-10165 黎鳌,,主编.黎鳌烧伤学.上海:上海科学技术出版社,2001.41-43